Элис склонила голову набок, услышав мои слова.
— Псевдомембранозный колит!
Она сидела на посту медсестры и смотрела на меня с недоумением. Словно спрашивала, о чем это я, едва вернувшись из отпуска.
Но что поделать, если сразу после отдыха мне на глаза попался случай заболевания, природа которого до сих пор не установлена?
— Псевдомембранозный колит из-за приема антибиотиков? Впервые слышу о таком.
Как уже упоминал старший коллега Джеймс, в эту эпоху уже было известно, что прием антибиотиков может вызывать диарею.
Однако тот факт, что именно они провоцируют псевдомембранозный колит, по-видимому, еще не был должным образом доказан. В любом случае, ясности в этом вопросе не было.
Джеймс молча слушал нас в стороне. Похоже, у него были другие дела.
Я продолжил объяснение:
— Часто диарея возникает в течение нескольких дней после начала приема антибиотиков, верно? Есть даже соответствующие исследования.
— Обычно это списывают на аллергию или побочные эффекты препаратов, не так ли? А то, что это вызывает псевдомембранозный колит — совсем другая история…
Элис почесала затылок.
Псевдомембранозный колит и обычная диарея — разные вещи.
Если объяснять просто, псевдомембранозный колит означает воспаление толстой кишки, при котором образуется «ложная пленка».
На поврежденных участках кишечника появляется нечто вроде корочки — та самая ложная пленка. Обычно их возникает бесчисленное множество, и при таком состоянии кишечника диарея неизбежна.
— Это действительно разные вещи.
— Но послушай, если мы вводим антибиотики, откуда берется бактериальная инфекция? Скорее, она должна была бы исчезнуть.
Принцип был не таким уж сложным.
— Кишечник изначально полон бактерий, верно? Даже после введения антибиотиков они не исчезают полностью.
— Ну да?
— Когда мы вводим антибиотики, значительная часть кишечной флоры погибает, и на этом фоне начинают размножаться специфические бактерии. Некоторые из них после приема антибиотиков и вызывают псевдомембранозный колит.
Элис на мгновение нахмурилась.
— Это всего лишь гипотеза.
— Так и есть.
Как и сказала Элис, в семидесятых годах еще не было исследований, подтверждающих эту теорию.
Хотя область была малоизученной, это давало отличную возможность для исследований. Разве я когда-нибудь ошибался?
— Я понимаю, о чем ты. Но как можно проверить эту гипотезу…
Следующим шагом было лечение колита у пациента. Метод лечения прост, но так как пациент не мой, я не мог просто так выписать лекарства.
Нужно было получить разрешение.
Вряд ли это будет сложно, верно?
Кажется, лечащий врач — довольно упрямый профессор.
***
Я посмотрел на профессора гастроэнтерологии.
Генри Харрингтон.
Тот самый профессор, отвечающий за пациента с псевдомембранозным колитом, которого я осматривал ранее. Он выглядел моложе, чем я ожидал. Услышав мои слова, он нахмурился.
— Что за бред ты несешь?
Давно я не встречал такого сопротивления.
Профессор Харрингтон был скептиком.
— Я считаю, что для лечения диареи у пациента необходимо назначить пероральный ванкомицин.
— Э-э… ты же сказал, что это диарея, вызванная антибиотиками. И твое решение — назначить еще больше антибиотиков?
Это правда. Проблема была сложной.
Не просто так в 1970 году причины и методы лечения псевдомембранозного колита еще не были четко определены. Здесь есть над чем подумать.
Я кивнул.
— Именно так.
— Я знаю, что лечащий врач в отделении — интерн первого года, но ты же понимаешь, что антибиотиками нельзя разбрасываться? Особенно ванкомицином.
— Пероральный ванкомицин безопасен.
Профессор Харрингтон на этот раз скрестил руки на груди.
— И почему же он безопасен?
— Из-за биодоступности ванкомицина. Биодоступность перорального ванкомицина составляет 0%. Даже если принять его внутрь, он не попадает в кровоток, поэтому не оказывает существенного влияния на состояние пациента.
Он покачал головой, словно его это не убедило. Или, может, он просто любил академические дискуссии?
В любом случае, выражение лица у него было серьезным.
— Допустим, как ты и сказал, биодоступность перорального ванкомицина — 0%. Почему лекарство с нулевой биодоступностью должно помочь пациенту?
Биодоступность — это доля лекарства, которая всасывается в кровь после приема. Она сильно варьируется в зависимости от типа препарата.
Причина, по которой это помогает, была проста.
— Бактерии, вызывающие псевдомембранозный колит, находятся в кишечнике, а не циркулируют в крови.
Это был мат.
Профессор Харрингтон открыл рот, собираясь ответить, но снова закрыл его.
Я был прав.
— Ладно. Допустим. Но объясни, почему диарея, вызванная антибиотиками, лечится антибиотиками?
— Нужно использовать препарат, который убьет бактерии, вызывающие псевдомембранозный колит, и кроме перорального ванкомицина вариантов нет. Внутривенное введение не даст эффекта, так как лекарство не попадет в кишечник.
Профессор Харрингтон погрузился в раздумья, выслушав меня. Похоже, он начал склоняться на мою сторону.
Единственный препарат, убивающий Clostridium difficile — это ванкомицин. Проблема в том, что при внутривенном введении он не работает.
Только перорально. Иногда медицина бывает вот такой — излишне сложной.
— Сама мысль о том, что есть специфические бактерии, вызывающие псевдомембранозный колит, звучит странно… Разве это не побочный эффект лекарств?
Нет.
Как бы это объяснить?
— Нет. Если посмотреть на анализы крови этого пациента, это разновидность бактериального колита, протекающая с участием нейтрофилов, а не эозинофилов.
— В этом есть доля правды.
Я пожал плечами.
— Давайте мыслить проще, профессор. Мы подозреваем бактериальный колит, поэтому просто принимаем антибиотик, убивающий бактерии. И выбираем тот, у которого низкая биодоступность, чтобы он меньше попадал в кровоток.
— Снова пероральный ванкомицин.
На этот раз я победно кивнул. Разве этого недостаточно для убеждения?
— Да.
Профессор Харрингтон сделал вид, что сдается, подняв обе руки.
— Ты даже подготовил обходной путь, чтобы оправдать лечение своей абсурдной гипотезы. Где ты вообще берешь такие мысли?
— Я много думал об этом.
— Ну что ж… Какая разница, если он примет немного ванкомицина. Давай на неделю, а потом посмотрим на динамику.
— Благодарю вас.
Я склонил голову, приветствуя профессора.
Разрешение на использование лекарства получено.
Кстати, интересно, начнет ли профессор Харрингтон исследование на эту тему?
Я ведь преподнес ему на блюдечке объяснение, охватывающее всё: от принципов действия до фармакологических свойств.
Увидев результаты, профессор Харрингтон наверняка что-то заподозрит и начнет собственное исследование.
***
При использовании перорального ванкомицина улучшение симптомов обычно начинается в течение суток.
Конечно, при таком тяжелом состоянии, как у этого пациента, мгновенного выздоровления не будет, но я ожидал почти немедленной реакции.
Сейчас время обхода профессора Харрингтона.
Я последовал за ним.
Пациент всё еще лежал в постели, выглядя болезненно. Хотя, может, ему стало немного лучше, чем вчера?
— Здравствуйте, пациент.
— Здравствуйте.
— Как ваша диарея?
— Э-э… намного лучше, чем вчера. Живот всё еще побаливает, но в целом гораздо лучше.
Профессор Харрингтон кивнул.
— Рад это слышать. Как насчет операции на желчном пузыре?
— Не знаю. Наверное, всё в порядке?
— Хорошо, отдыхайте.
Пациент отвернулся, мы задернули шторку и вышли из палаты. Профессор Харрингтон заговорил, находясь в коридоре.
***
Я прислушался.
— Ты был прав. Я обдумал это.
Иногда так бывает. Болезнь не всегда следует логике врачей.
Вопреки общепринятому мнению, что антибиотики убивают все бактерии, существуют виды, которые размножаются именно тогда, когда антибиотики уничтожают их конкурентов. А в зависимости от тканей, препараты, вводимые внутривенно, могут вовсе не действовать.
Как видите.
Но что поделать, если болезнь такая сложная?
— Правда?
— Я совсем не верил, но, как вы и сказали, доктор Паркс, эозинофилов действительно не было. После начала приема перорального ванкомицина температура значительно упала.
Всё шло так, как я и ожидал.
— Рад, что это помогло.
— Пероральный ванкомицин эффективен. Если твои слова верны, это означает, что существует отдельный возбудитель псевдомембранозного колита. Бактерия, которую убил пероральный ванкомицин.
— Это Clostridium difficile.
— Это звучит…
Профессор Харрингтон замолчал. Важно не то, звучит ли это правдоподобно, а то, обосновано ли это с медицинской точки зрения.
— Хм. Назови причину, почему ты считаешь, что это Clostridium difficile. Ты что, читал учебники по внутренним болезням из будущего?
Откуда он узнал?
Может, он проницательнее, чем я думал.
Если говорить конкретно, токсины, вырабатываемые бактериями, атакуют стенки желудочно-кишечного тракта, вызывая диарею.
Поскольку в кишечнике живет огромное количество бактерий, даже в 1970-х годах это не удавалось толком выявить.
Я задумался, как это объяснить.
— Difficile. Это написано в самом названии. Это означает, что бактерию трудно культивировать, верно? Среди известных бактерий, которые не являются обычными кишечными обитателями и обладают базовой устойчивостью к антибиотикам, вариантов не так уж много.
Профессор снова нахмурился.
— Слушай, медицина — это не теоретическая физика. Это не то, что можно вывести, сидя за столом и глубоко размышляя…
Но я уверен, что прав.
Может, предложить пари?
— Анализы покажут. При посеве на анаэробные бактерии вырастет Clostridium difficile, а других бактерий почти не будет.
— Ладно, посмотрим.
Профессор Харрингтон усмехнулся.
В любом случае, он не сможет не проверить это, правда?