Разложим проблему по частям. Что именно нужно исправить? Кроме меня и, пожалуй, Истины, в этом мире почти никто не умеет нормально проводить аускультацию. Если просто приложить ухо к груди или спине пациента, много не узнаешь.
Ну да, сердце бьётся. И что дальше? Важно не само умение услышать звук, а то, где и как слушать, в каком порядке и что именно означает услышанное. Нужен стетоскоп, определённая система и базовые знания.
Я посмотрел на Истину.
— Теперь понимаешь, к чему я веду?
— Да.
Я взял бумагу и перо и некоторое время смотрел на чистый лист.
— Надо написать небольшое руководство… Как же не хочется.
— Зато это не должно занять много времени!
Время — не единственная проблема. Для нормальной практики нужны ещё и стетоскопы. По-хорошему я хотел раздать по одному каждому студенту и заставить тренироваться.
Но сейчас у меня всего два. Один — тот, который я сделал ещё во дворце для себя. Второй отдал Истине.
— Твой стетоскоп всё ещё у тебя?
— Конечно.
— Как думаешь, сколько времени займёт изготовить ещё?
Истина немного подумала.
— Если нужны десятки, а то и сотни… несколько недель, наверное.
Я вообще-то рассчитывал поручить это ей. Но Истина, похоже, уже научилась заранее распознавать такие моменты и аккуратно уходить от ловушки. Ладно.
Если хотим раздать стетоскопы сотрудникам больницы и преподавателям, несколько недель всё равно понадобятся. Следующее занятие проведём как запланировано, а новые приборы будем раздавать по мере готовности. Иначе нормального профессионального языка у нас так и не появится.
«Аускультацию сделали?» «Давление измерили?» В прошлой жизни такие вопросы можно было даже не проговаривать. Здесь же приходится сначала самому вводить каждую процедуру, потом учить ей учеников и только после этого ждать, что окружающие начнут делать то же самое.
— К занятию подготовилась?
— Да. Очень старалась.
Хорошо. Способ измерять давление у нас уже есть. Методы получения важных лекарств — в том числе антибиотиков — постепенно появляются.
Теперь научим людей нормально слушать сердце и лёгкие и распространим стетоскопы. По крайней мере, теперь мне есть кому помогать.
***
Сегодня в аудитории было непривычно спокойно. Несколько аспирантов других профессоров всё-таки затесались между студентами, но самих профессоров почти не пришло. На первом ряду сидела Энн.
Стоило мне подняться на кафедру, как я сразу начал.
— Сегодня подробно разберём, как именно проводится аускультация. То есть как по звукам внутри тела судить о состоянии органов.
Я обвёл взглядом аудиторию.
— Какие органы внутри тела вообще издают достаточно выраженные звуки, чтобы их имело смысл слушать?
Поднял руку студент, которого я давно не видел. Кажется, в последнее время он пересел ближе к передним рядам.
— Как вас зовут?
— Луис.
— Хорошо. Что скажете?
— Наверное, в первую очередь сердце.
— Верно. Сердечные тоны слышны лучше всего: сердце бьётся каждую секунду, поэтому и слушать его удобно.
Я схематично нарисовал человеческий торс и поставил пять точек.
— Теперь следующий вопрос. Кто помнит, сколько важных клапанов находится внутри сердца?
Вообще важных структур там намного больше. Но нас сейчас интересуют именно клапаны. Сердце состоит из четырёх камер, и основных клапанов тоже четыре.
Луис осмотрелся и снова поднял руку.
— Четыре. Сердце разделено на четыре камеры.
— Верно.
Я повернулся к Истине.
— А точек, в которых мы слушаем сердце, сколько?
— Пять.
— Именно. Пятая — дополнительная точка в области сердца.
При аортальной регургитации шум хорошо слышен в точке Эрба. Почему именно там, если честно, я до конца не помню. Почему аортальная недостаточность и аортальный стеноз лучше выслушиваются в разных местах — наверняка есть нормальное анатомическое объяснение.
Но сейчас это неважно.
— Истина. Откуда вообще берутся сердечные тоны?
— Потому что сердце бьётся.
— Когда вы двигаете рукой, никакого особого звука не возникает. Так что именно создаёт знакомое «тук-тук»?
Никто не ответил уверенно.
— Это звук клапанов. Сердечные тоны возникают прежде всего в момент их закрытия.
Многие знают, что звук связан с сокращением сердца. Но куда меньше людей задумываются, что характерные тоны появляются при работе клапанного аппарата. Я достал заранее подготовленное консервированное сердце.
Оно уже было рассечено с нескольких сторон. Я поднял его так, чтобы студенты видели клапаны.
— Если прислушаться к сердцу, ритм выглядит примерно так: «тук-тук… тук-тук…». Первый тон связан с закрытием митрального и трёхстворчатого клапанов, второй — с закрытием аортального клапана и клапана лёгочной артерии.
Надо ещё нарисовать схему. Я набросал на доске сердце и двумя линиями разделил его на четыре камеры.
— Первый тон появляется в начале сокращения желудочков. Митральный и трёхстворчатый клапаны закрываются, а кровь выталкивается в аорту и лёгочную артерию.
Я добавил две стрелки вверх.
— Второй «тук» — когда сокращаются предсердия, желудочки наполняются кровью, а аортальный клапан и клапан лёгочной артерии закрываются. До этого места понятно?
В ответ — знакомые пустые взгляды. Ладно. Скажем совсем просто.
— Когда сердце живого человека делает «тук-тук», первый «тук» — это кровь выходит из желудочков по всему телу, а второй — кровь поступает в желудочки.
Когда аудитория зависает, всегда остаётся Истина.
— Истина. Ты понимаешь?
— Э-э… да.
Ответ не особенно убедительный. Но Истина умная. И собственный стетоскоп у неё есть.
— Тогда вывод. Уже по тому, где именно слышен шум и в какую фазу сердечного цикла он появляется, можно понять, какой клапан работает неправильно и в чём примерно состоит нарушение.
Я посмотрел на Оливера.
— Оливер. Понятно?
— Да.
— Тогда пример. Если шум появляется сразу после первого тона, можно подозревать обратный ток крови через митральный или трёхстворчатый клапан. А по точке, где шум слышен лучше всего, отличить один клапан от другого.
Вот здесь Оливер нахмурился. Похоже, до этого уровня уже не дошёл.
— Я всё равно раздам небольшое руководство. Если сейчас не запомнили — ничего страшного.
По аудитории прошёл шум. Хорошо хоть аускультация сердца и правда требует довольно большого объёма фоновых знаний. С лёгкими проще.
Только у Истины глаза всё ещё блестели.
***
Я стёр с доски уродливое сердце и нарисовал лёгкие.
— Аускультация сердца сложнее. С лёгкими всё намного нагляднее. Эми, почему их слушать проще?
— Они больше сердца.
— И ещё?
— Их два.
— Верно.
Я провёл на рисунке несколько линий, разбивая лёгочные поля на зоны.
— Луис. Что в дыхании оцениваем первым?
— Э-э… частоту?
— Правильно. У здорового взрослого человек обычно делает один дыхательный цикл примерно раз в три-шесть секунд. Если частота заметно выходит за этот диапазон — уже стоит насторожиться.
Есть и ещё одна вещь.
— И, как мы только что сказали, лёгких два. Поэтому очень полезно сравнивать дыхательные шумы справа и слева в симметричных точках.
С вводной хватит. Теперь — к практике.
— Самые важные патологические дыхательные шумы можно грубо разделить на три группы: влажные хрипы, свистящее дыхание и стридор.
Я написал три термина на доске.
— Влажные хрипы — короткие потрескивающие звуки. Они могут появляться при скоплении жидкости в лёгких, бронхите, фиброзе лёгочной ткани и ряде других состояний.
— Свистящее дыхание — обычно более протяжный высокий звук, чаще заметный на выдохе. Он возникает, когда воздух проходит через суженные дыхательные пути. Причиной могут быть слизь или воспаление.
При астме это особенно типично. Влажные хрипы и свист могут встречаться одновременно. При обычной инфекции дыхательных путей такое тоже бывает нередко.
— Стридор — грубый высокий звук, чаще возникающий на вдохе. Он обычно означает, что где-то перекрывается крупный дыхательный путь. Это уже признак потенциально опасной обструкции.
По лицам было видно: половина терминов прошла мимо. Я немного подумал.
— Скажем проще. В отличие от сердечных тонов, дыхательные шумы гораздо интуитивнее. Если из лёгких доносится что-то явно ненормальное — уже нужно искать проблему.
Сложность здесь в моих словах, а не в самой идее. Достаточно один раз услышать пациента с тяжёлой пневмонией — и смысл становится понятен сразу. По самому дыханию чувствуешь: человек серьёзно болен.
***
Энн, аспирантка, которая пришла подглядеть занятие профессора Астрикса, чесала голову. Разве так вообще бывает? Кровообращение окончательно описали только в этом году.
Научное сообщество до сих пор спорит о новой модели. А этот человек за считанные дни успел сделать прибор для выслушивания сердца и ещё придумал, как по звуку оценивать движение крови и работу клапанов? Невозможно.
Профессор Астрикс точно не человек.
***
Перевод выполнен командой «Дом Некроманта»
Телеграм (новости, анонсы, эксклюзивы): https://t.me/domnekromanta
Читать раньше всех на бусти: https://boosty.to/domnekromanta